Fragen & Antworten - Ambulante Pflege

Was ist das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI)

Das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) umfasst Leistungen der Grundpflege, der Mobilität, der Ernährung und der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Seit dem 01.01.2013 besteht auch die Möglichkeit, Betreuungsleistungen und besondere Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz abzurufen. Auch hier sind die einzelnen Leistungen vertraglich festgelegt.
Die häusliche Krankenpflege umfasst in der Regel die Grund- und Behandlungspflege (z.B. Verbandswechsel) sowie die hauswirtschaftliche Versorgung im erforderlichen Umfang. Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung (SGB XI) bestehen aus folgenden Bereichen eingeteilt in Leistungskomplexe (LK):- erweiterte Körperpflege
- kleine Körperpflege
- erweiterte große Körperpflege ohne Baden
- große Körperpflege mit Baden
- große Körperpflege
- Lagern / Betten
- Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
- Darm- und Blasenentleerung
- Darm- und Blasenentleerung mit Intimpflege
- Hilfestellung beim Verlassen und wieder Aufsuchen der Wohnung
- Begleitung außer Haus
- Beheizen der Wohnung
- Reinigen der Wohnung
- Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung
- Einkaufen
- Zubereitung einer warmen Mahlzeit
- Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit
- Erstbesuch
- Hausbesuchspauschale
- Pflegeeinsätze nach § 37.3 SGB XI

Was ist Behandlungspflege im Rahmen der Krankenversicherung (SGB V)

Das SGB V (Häusliche Krankenpflege § 37 1 2 fortfolgende SGB V) beinhaltet die Grundpflege, Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Diese einzelnen Leistungsbereiche sind in den Rahmenverträgen sowie in den Verordnungsrichtlinien für Häusliche Krankenpflege nach § 92 Absatz 7 mit den Kostenträgern klare pflegerische bzw. krankenpflegerische Maßnahmen zugeordnet.
Das Leistungsspektrum beinhaltet die fachgerechte pflegerische Versorgung und sachgerechte Durchführung von verordneten Behandlungsmaßnahmen. Dazu gehört neben den üblichen Leistungen wie BZ- und RR-Kontrollen, im Weiteren die Durchführung individueller Behandlungspflegen nach ärztlicher Anordnung. Häusliche Krankenpflege wird durch den Haus- bzw. Facharzt verordnet und soll prinzipiell dazu dienen,
1. den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen
2. Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und
3. das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern.
Die Krankenkasse kann zusätzlich zu leistende Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung vorsehen und deren Umfang und Dauer bestimmen. Diese zusätzlichen Leistungen dürfen allerdings nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung nicht mehr von den Krankenkassen übernommen werden, da sie dann zum Aufgabenbereich der gesetzlichen Pflegeversicherung gehören. Voraussetzung: Im Haushalt leben keine Personen, die die Pflege im erforderlichen Umfang übernehmen können. Individuelle Behandlungspflege (spezielle Krankenpflege) kann verordnet werden für:
- Medikamentengabe und Überwachung
- Injektionen subcutan und intramuskulär
- Blutzucker-, Blutdruck-, Gewichtsüberwachung
- Versorgung von chirurgischen Wunden und Ulcus cruris
- Prophylaxe und Behandlung von Dekubitalgeschwüren
- Überwachen/Wechseln von Infusionen
- Flüssigkeitsbilanzierung
- Portversorgung einschl. Parenteraler Ernährung
- Schmerzpumpenbetreuung
- Überwachung von Drainagen
- Versorgung von Magensonden und Kathetern
- Absaugen der oberen Luftwege
- Fistel-, Stoma- und Anuspraeter- Versorgung
- Blasenkatheter und suprapubischer Katheter Pflege und Wechsel
- Einläufe, Klistiere, Darmspülungen
- Anlegen und Anziehen von Kompressionsverbänden / -strümpfen
Der Hausarzt stellt hierfür bei Notwendigkeit die Verordnung aus. Diese wird dann vom Patienten über den Pflegedienst bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht und diese entscheidet darüber, ob die Leistung und damit die Kostenübernahme genehmigt wird oder nicht. Bei Ablehnung durch die Krankenkasse hat der Versicherte das Recht, einen Widerspruch zu schreiben und bei Ablehnung einen klagefähigen Bescheid zu verlangen.

Was zahlt die Pflegekasse bei der Pflege zu Hause?

Häusliche Pflege ist, wenn ein Pflegebedürftiger in seinem eigenen Haushalt oder im Haushalt eines anderen (zum Beispiel Verwandten) gepflegt wird. Häusliche Pflegehilfe erhalten auch Pflegebedürftige, die ein Zimmer im Altenwohnheim, eine Wohnung oder eine Altenwohnung gemietet haben (Betreutes Wohnen).

Pflegegeld (häusliche Pflege)

Pflegegeld erhalten Pflegebedürftige, wenn die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Verwandten oder Bekannten sichergestellt wird. Das Pflegegeld, das sie dafür monatlich erhalten, beträgt bei:

Pflegestufe I: 205 Euro
Pflegestufe II: 410 Euro
Pflegestufe III: 665 Euro

Wichtig! Seit diesem Jahr zahlen die Pflegekassen künftig z.B. Demenzkranken bis zu 460 Euro pro Jahr (entspricht ca. 38 Euro pro Monat) für zusätzliche Leistungen. Der Grund: Viele Pflegebedürftige haben nämlich einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Diese zusätzlichen Leistungen müssen bei der jeweilig zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Der MDK prüft dann, ob diese zusätzlichen Leistungen berechtigt sind. Voraussetzung: die Annerkennung der Demenzerkrankung. Das heißt, der behandelnde Arzt muss die Erkrankung zuvor diagnostiziert und attestiert haben.

Was zahlt die Kasse bei Pflege durch einen ambulanten Dienst?
Wenn Pflegebedürftige keine Angehörigen oder Nachbarn haben, die sie pflegen können, besteht die Möglichkeit, fremde Pflegedienste zu engagieren. Das heißt, der Pflegebedürftige wird durch Pflegekräfte gemeinnütziger Einrichtungen oder ambulanter Pflegedienste versorgt. Wer einen solchen Pflegedienst in Anspruch nehmen will, sollte darauf achten, dass dieser von den Pflegekassen zugelassen ist und mit der Pflegekasse eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen hat.

Die Pflegekräfte können im Rahmen der Pflegeversicherung bei der Grundpflege (z.B. Waschen und Ankleiden) bei der Mobilität und im Haushalt helfen. Medizinische Pflegeleistungen (so genannte Behandlungspflege) können nicht im Rahmen der Pflegeversicherung erbracht werden. Diese Leistungen (wie z.B. Injektionen, Verbände etc.) sind nach entsprechender Verordnung durch Ihren Arzt bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen. Die Kosten für diese Leistungen trägt Ihre Krankenkasse. Die Pflegekasse übernimmt dagegen die Kosten für den ambulanten Dienst bis zu einem monatlichen Betrag von:

Pflegesachleistung (ambulanter Dienst):

Pflegestufe I 384 Euro
Pflegestufe II 921 Euro
Pflegestufe III 1.432 Euro
Härtefall: 1.918 Euro

Diese Beträge gelten auch bei teilstationärer Pflege, wenn der Pflegebedürftige z.B. nur nachts oder nur tagsüber in einem Pflegeheim betreut wird. Wird der Bedürftige nur häuslich gepflegt, so können in besonders schweren Härtefällen Pflegebedürftige der Stufe III Sachleistungen bis zur Höhe von monatlich 1.918 Euro erhalten (wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand erforderlich ist).

Wie kommen Sie in die richtige Pflegestufe?
Für viele ältere und kranke Menschen ist der Besuch des Medizinischen Dienstes wie eine Prüfung, die sie meinen mit Bravour bestehen zu müssen. Sie geben sich deshalb besonders viel Mühe Ihren Pflegezustand zu verharmlosen oder versuchen gar zu vertuschen, dass sie überhaupt Hilfe brauchen. Die Scham zugeben zu müssen, dass der Gang zur Toilette einfach alleine nicht mehr zu bewältigen ist, fällt insbesondere älteren Menschen sehr schwer. Beachten Sie für den Besuch des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) folgende Tipps:
  • Es ist wichtig, dass bei dem Besuch des Gutachters jemand dabei ist, der den täglichen Pflegebedarf genau kennt. Also, z.B. pflegende Angehörige und/oder Mitarbeiter des Pflegedienstes.
  • Der Pflegebedarf sollte realistisch dargestellt werden: Bei welchen Verrichtungen braucht der Pflegebedürftige regelmäßig oder ständig Hilfestellung? Vermitteln Sie dem Pflegebedürftigen, dass er von falscher Scham nur Nachteile hat.
  • Alzheimer-Patienten verfügen in den ersten beiden Stadien oft noch über eine gute Beweglichkeit. Dies vermittelt bei der Begutachtung den Eindruck, der Patient könne sich noch selbst versorgen. Hier ist es wichtig den Gutachter darauf hinzuweisen, dass ein hoher Anleitungsbedarf (das sind z.B. mündliche Anweisungen beim Anziehen) besteht.
  • Legen Sie einen Wochenplan vor, in dem genau dokumentiert wird, wie viel Pflege tatsächlich benötigt wird und wie viel Zeit sie im einzelnen in Anspruch nimmt.

 

Wer ist laut Gesetz pflegebedürftig?
Pflegebedürftig sind nach dem Gesetz Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des tägliches Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höheren Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.
Sind sie Vertragspartner der Krankenkassen?
Wir sind Vertragspartner aller Krankenkassen. Unser Pflegedienst in Brandenburg wurde übrigens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen geprüft und mit gut bewertet.
Betreuen sie auch onkologischen Patienten?
Unsere Mitarbeiter sind für den Umgang mit Schmerzpumpen und für die parenterale Ernährung über Port geschult. Durch eine besondere Ausbildung sind wir berechtigt, ärztlich delegierte Leistungen selbstständig durchzuführen.
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